护理文书质量控制小组
 

     2015年
 
目   录
一、护理文书质量控制小组制度
二、护理文书质量控制小组职责
三、护理文书质量控制小组学习计划
四、护理文书质量控制小组人员名单
五、护理文书质量控制小组检查排班
六、护理文书质量控制小组会议记录
 
 
   
 
 
护理文书质控小组工作制度
    为护理病历存在的问题减少，保证护理记录的正确性、真实性，减少医疗纠纷的发生，提高终未护理病历合格率，特制定本制度：
1、护理文书质控小组在护理部领导下，在病案室监督下开展小组工作。
2、督促和落实医院护理质量控制方案。
3、对护理质量管理各阶段存在的主要问题上报，并提出整 改意见。
4、每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
5、定期组织小组成员学习医疗卫生法规，学习业务知识，积极参加小组活动。
  
   
 
 
 
 
 
 
护理文书质控小组成员工作职责
1、成为所在科室护理病历控制的骨干力量。
 
2、积极组织所在科室人员学习，传达小组会议内容。
 
3、提高所在科室护理人员的护理文书的书写水平。
 
4、解决所在科室的护理病历书写存在的主要问题上报，并积极提出整改意见。
 
5、积极参加小组会议，完成小组预定工作计划。
 
6、质控小组成员每月参照《护理文书书写基本规范》对全院病房运行中病历进行质控检查，检查出的问题反馈给科室及护理部。
 
7、核心成员组织每月检查及问题反馈
 

 2015年护理文书质控小组学习计划

季度	学习内容	主持人
第一季度	《护理文书书写基本规范》	张辉
第二季度	外科手术患者评估与护理记录单机填写说明	王桂芬
第三季度	学习输血相关知识及输血相关护理记录单的填写	王桂芬
第四季度	年底总结及年终护理病历评审	张辉

 
 
 
护理文书质量控制小组成员名单
 
组长：王桂芬  张辉 
核心成员：李新  李付凤  李燕  李叶华  李超   王艳
          张娜  谭燕燕  石少蒙  张娜娜
成员：申蒙娟  刘芳  杨洁  马玉红  李叶华  薛亚萍  张娟  王艳  杨晓红  杨承  范敏萧  秦玉英  王敏
 李静  刘霞   李玲  张娜娜  公珍珍  王乐知  张娜  张桂莲   薛鑫  张雪艳  张庆  石凤霞 
公惠  张丽  冯海艳  宋西梅    郭继龙  房秀娟  王珍珍  徐娜  公立军  王会文   季艳萍

组织架构图：

2015年护理文书质控小组排班表

护理文书 小组检查 分组	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月
心内科     内分泌科   儿科     呼吸科   消化血液科 妇科     五官科   产科	李付凤   王乐知	张辉      张瑜	李静     石少蒙	张辉     李燕	张辉     张桂莲	李新    公立军	李新    张娜娜	张娜   公立军	李新    李超	李燕    石少蒙
泌尿科    神经外科  创伤骨科  脊柱关节科两腺肛肠科普外科    中医皮肤科	刘芳     谭燕燕	刘芳     薛莹	刘芳     王珍珍	刘芳     王小红	王敏   李燕	李静    王艳	王桂芬  冯海燕	李新    吉艳萍	王桂芬 范敏潇	王桂芬   张丽

 
《护理文书书写基本规范》
 
护理文书书写总体说明
一、书写规范
1、护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。
2、各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。
3、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。
4、体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。
5、标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
6、护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。
7、护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。
8、各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。
二、护理记录单选择
1、患者入院护理评估记录单及患者跌倒/坠床及压疮风险评估单适用于所有＞14岁的住院患者；
2、护理评估单（新生儿科）适用于新生儿科病房；
3、护理评估单（儿科） 及患儿跌倒/坠床及误吸、窒息风险评估记录单适用于≤14岁的住院患儿。
4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。
5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。
6、危重患者护理记录单”及危重患者风险评估记录单适用于危重症患者。
8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。
9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。
10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。
11、住院患者健康教育路径单适用于所有住院患者。
13、输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。
14、重点患者交接记录单现有：（1）病人院内转科交接记录单（2）产房新生儿转新生儿室护理交接记录单（3）产科新生儿转儿科护理交接记录单(4)急诊绿色通道（病房、ICU、手术室）交接记录单(5)急诊观察室与病房、ICU交接记录单(6)手术患者接送交接记录单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏等患者，按照《医院重点患者识别及交接制度》严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。
三、填写时间说明
1、“患者入院护理评估记录单”、“患者跌倒/坠床及压疮风险评估单”、“护理评估单（新生儿科）”、“护理评估单（儿科）” 及“患儿跌倒/坠床及误吸、窒息风险评估记录单”应在患者入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。
2、“外科护理记录单”和“内科护理记录单” 填写：
（1）一级护理患者至少每班评估记录1次，患者病情变化时随时记录。
（2）围手术期/介入患者：术后24小时内，每15分钟评估记录1次，至少连续评估记录3次，或直至生命体征平稳。生命体征平稳后改为每4小时评估记录1次。
（3）术后72小时内，每班至少评估记录1次。病情发生变化时随时评估、记录。
（4）所有患者病情发生变化时随时评估、记录。
3、“危重患者风险评估记录单”每24小时进行压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、疼痛、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等风险评估1次。
4、“危重患者护理记录单”一般情况下至少每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。5、“新生儿监护记录单” 每2小时记录一次，患儿病情变化时随时记录，因抢救急危患儿未能及时书写监护记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
6、患者跌倒/坠床及压疮风险评估单：
（1）对存在跌倒/坠床风险的患者，低、中度危险患者每周评估记录1次,高度危险性患者每3天评估一次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。
（2）压疮高度风险患者，低、中度危险患者每周评估记录1次,高度危险性患者每3天评估一次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。
7、住院患者护理治疗执行单/健康教育执行单：在统一格式的基础上，各科室根据专科特点完善表单内容。根据患者实际需要执行相应的护理计划和健康宣教后在对应栏打“√”。

体温单填写说明

一、体温单的录入要求

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、手术后天数、住院天数等。主要由护士录入，住院期间体温单存放在电子病历中。
1、新入院病人，入院时间录入准确，一份病历中病人入院时间以体温单记录为准，入院时要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压，当班录入完整。
   2、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
   3、在体温单40～42℃之间的相应时间栏内填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡等项目，格式为红色纵式。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟（如：09:20、23:50）。转出时间由转出科室填写，转入时间由转入科室填写，死亡时间应当与医生下达死亡医嘱时间一致。
4、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自入院当日开始计数，直至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天；第一次手术已超过了14天，又做第二次手术即写（2），1，2……14。
6、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并录入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并记录在护理交接班报告上（或动态交班报告上），并由主治医师记录在病程中，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，体温、脉搏与外出前不相连。
二、体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录
（一）体温的记录
1、体温曲线用蓝色笔标示，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
2、降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用PDA录入相应降温栏内（自动生成红色虚线连接降温前体温，下次所试体温会与降温前体温相连）。
3、如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在动态交班报告本上。
4、体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试（体温单体温曲线图右上角自动标识红色复试号“√”）。
5、常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者07:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（07:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
6、发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和03:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
   7、体温在35℃（含35℃）以下者，录入时在体温单上自动生成“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
（二）脉搏的记录
1、脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。
2、脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈，自动保存为“×”、“◎”、“⊙”。
3、短绌脉记录心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。体温单上在心率和脉搏两曲线之间会自动生成红色斜线构成图像。
（三）呼吸的记录
1、呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开在相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
2、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错，不录次数。
（四）大便的记录
1、在每日15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用PDA录入。
2、用“﹡”表示大便失禁，用“ ☆  ”表示人工肛门。
3、3天以内无大便者，结合临床酌情处理，并记录与动态交班报告本上。
6、灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。
    正常大便与灌肠后大便之间空一格，如1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
（五）其他内容记录
1、出入量记录按医嘱及病情需要，及时如实录入24小时总量。
2、血压、体重的记录应按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。手术当日术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。
三、血压、血糖记录单
1、血压、血糖记录单应当按医嘱测量，第一次记录时间与医嘱时间一致，记录时间按24小时制。
2、血压测量时间有改变时，如q2h改为q4h时，改医嘱时间可以不记录此时血压；如q4h改为q2h时，改医嘱时间必须要记录此时的血压。
3、按时测量，及时录入，不得涂改。

医嘱单的处理说明

1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医护人员共同执行。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种，医嘱时间采用24小时制。
2、医嘱由医师通过工作站直接录入，下达护士工作站。
    3、处理医嘱护士录入工作代码及个人密码，进入护士工作站系统后提取并处理录入医嘱。
   4、处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药
名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确认无误后方可保存执行，打印各种执行卡。对有疑问的医嘱及时向医师查询，确认后执行。
5、处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。
   6、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师输入，医嘱内容应当规范、频率准确，每项医嘱应只包含一个内容。医嘱不得涂改，未做的手术或检查由医生从工作站及时取消。
   7、对患者的一切处置均需下达医嘱。医嘱的内容及顺序：①专科护理常规及分级护理；②重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；③饮食；④特别记录（如记出入量、定时测血压等）；⑤治疗医嘱；⑥检查、化验等。
8、一般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，确认无误后执行，抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记医嘱，补记医嘱的签名时间应为当时执行口头医嘱的时间。
9、临时医嘱执行时间一般不超过30分钟，如镇痛药、止吐药、退热药等，由执行临时医嘱的医生或护士填写执行时间并签全名，临时医嘱的有效时间为24小时。
10、需做皮试的药物应观察结果后再录用，药物未用的应由医生从工作站及时取消，护士不能签名。
11、临时医嘱单的输血执行时间应真实、准确，并与护理安全输血记录单时间一致。
12、出院患者，长期医嘱单、临时医嘱单，均在医嘱的最后一行设置红底线，以示患者所有医嘱停止、失效；手术、转科患者长期医嘱单在医嘱的最后一行设置红底线，以示术前、转出科室的医嘱停止、作废，临时医嘱单不设置红底线，处理医嘱者录入转出时间。
13、转出科室转出的时间，与转入科室医嘱下达的时间之间不应超过半小时。

患者入院护理评估记录单填写说明

1、患者入院护理评估记录单是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。患者无法提供的信息可在相应空格内划“/”标示。
3、过敏史：有过敏史者，在相应“□”内打“√”
4、睡眠情况：分“正常”和“睡眠障碍”，“睡眠障碍”是指睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现﹐也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现，评估“睡眠障碍”通常是指睡眠量不足5小时，如：入睡困难、失眠、多梦、易醒、早醒等。
5、跌倒坠床危险根据风险评估在相应“□”内打“√”，并填写评分。
6、皮肤情况：在相应的“□”内打“√”；“其他”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等；压疮危险根据压疮风险评估在相应“□”内打“√”，并填写评分，如有压疮应填写压疮来院。
7、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“意识模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“谵妄”是一种急性发作的综合症，特征主要为意识清醒程度降低、注意力变差、失去定向感、情绪激动或呆滞、睡眠-清醒周期混乱、有时清醒有时又变得昏睡，常常伴随着妄想、幻觉等；病程起伏不定，时好时坏。
8、排尿、排便情况：异常者，根据具体情况选择，在相应的“□”内打“√”。
9、疼痛评估：若患者有疼痛，按体温单书写说明记录在体温单上。
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（2）疼痛程度：0-1分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～10分：重度疼痛，影响睡眠，伴有其他症状或被动体位，需用麻醉止痛剂。
10、自理能力：根据评估结果，结合住院患者的实际情况和护理要求，分为“全部自理、部分自理、完全不能自理、其它”， 在相应的“□”内打“√”。
 
患者跌倒/坠床风险评估记录填写说明
1、评估项目分为：年龄、精神状态、感觉与运动、视力听力、疾病因素、药物因素、既往史
2、根据患者的实际情况，在相应栏内打“√”。
3、跌倒/坠床评估分数说明：≤2分为低度危险性，3-4分为中度危险性，≥5分为高度危险性。评估＞5分的高危患者床头牌内放置“防跌倒、坠床”警示牌，填写“跌倒、坠床预防告知书”。
4、跌倒/坠床评估频率：患者跌倒/坠床应在患者入院后2小时内完成首次记录。评估存在风险低、中度危险性患者每周常规评估1次，高度危险性患者每3天评估一次，患者发生病情变化时随时评估。
5、如发生跌倒/坠床意外事件，应按“患者发生跌倒/坠床的管理制度”及“护理不良事件主动报告制度”进行处理，上报、讨论、分析原因并提出改进措施，以防再发生。
6、病人转科时应携带此表格带入转入科室。
 
                   压疮风险评估记及预防措施表填写说明
1、评估项目分为感知能力、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄取能力、摩擦力，剪切力、六项内容，每项评估分为1-4分或1-3分，五项评估总分为23分，分值越少，发生压疮的风险越大。
2、根据患者的实际情况，在相应栏内打“√”。
3、压疮评估分数说明：15—18分提示低度风险；13—14分提示中度风险；10—12分提示高度风险；评分在9分以下提示极度危险。
4、患者压疮风险评估应在入院后2小时内完成首次记录，轻度危险及以上的患者（≤18分）均须建立《压疮风险评估与预防措施表》，高度危险及以上患者（≤12分）于床尾悬挂“防压疮”标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施。
5、轻度、中度风险患者每周评估1次；高度风险患者每3天评估1次；极度危险患者每天评估一次；病情变化时随时进行评估。
6、住院患者如发生压疮，请及时进行医疗不良事件上报，属难免压疮者由护理部组织难免压疮鉴定。
7、病人转科时应携带此表格带入转入科室。
 
治疗项目执行单填写说明
1、  首次记录应在频次前的“口”内打“√”，第二页及以后的无需打“√”。
2、  医嘱上有并已执行的项目在“频次及执行”栏打“√”。
3、  每日根据项目频次在“执行时间及签字”栏记录实际执行时间并签名。
4、  首日及更换执行单时责任护士签名。
5、  病人转科时无需带入转入科室。
6、  病人出院后此表格无需随病历，在科室内保存3个月。
7、  患者自理评估，应根据患者具体情况随时评估。
 
健康教育执行单填写说明
1、首次评估需填全 年、月、日、时间。
2、对病人掌握情况及时进行评价，并在相应项目下划√。
3、同一时间评估的项目，签名及时间可以点..。
4、病人出院后此表格无需随病历，在科室内保存3个月。
 
输血安全护理记录单的填写说明
1、眉栏填写齐全，输入途径、已签署、楣栏的核对、交叉配血结果：有凝集、无凝集、血袋外观：无破损、有破损、血袋条形码栏，请在相应的栏中直接打“√”。
2、血型栏写出血型。
3、血型条码栏写出血袋条码号。
5、输注血液制品的种类栏请在相应的血液种类栏内填写血液制品种类。
6、输注血液制品的数量栏，填写血液种类相应数量或单位。
7、输血前核对签名栏、床旁核对签名栏及输血后核对签名栏，核对者及输血者签全名。
8、开始输血时间栏应与医嘱签名时间一致。
8、输血不良反应栏，如未发生请填写“无”，如有请填写输血不良反应记录单。
 
术前患者评估与护理记录单填写说明
1、医生下达手术医嘱后，填写此表，准确填写眉栏。
2.首次填表时应按医嘱时间在”白班/夜班”上“√”。
6、择期手术者应在术前一天填写此表，按患者的实际情况在选项上“√”，生命体征为评估病人时测量的数值，并班班交班，填写至手术当日。
7、此表应在下达医嘱2小时内完成。
术后患者评估与护理记录单填写说明
1、患者手术毕返回病房后，责任护士填写此表，准确填写眉栏，手术当日测量时间应为下术后医嘱的时间，生命体征为接手术时测量的数值，呼吸道管理、特殊处置、专科护理可多选项选择，其他选项为单选，不得空项，氧流量“L/min”或“升/分”应前后统一。所有选项按患者的实际情况在选项上“√”
2、术后1天、术后2天应由白班责任护士填写，测量时间为08：00，接班后先评估病人，以便了解患者的病情，准确实施护理措施。

危重患者护理记录单填写说明

1、医嘱告“病危”或“病重”的患者，均需填写危重患者护理记录单。
2、危重患者护理记录单要求护士记录及时，表述准确，标点正确，字迹清晰。书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。
3、危重患者护理记录应当根据医嘱、相应专科的护理特点和病情变化动态地进行记录，日期和时间用阿拉伯数字书写，采用24小时制，记录时间应具体到分钟。
4、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签时间及全名，不得采用刮、粘、涂等方法。
5、危重患者护理记录填写项目包括：（1）眉栏：患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号；（2）观察记录内容：日期时间、入量、出量、病情记录（体温、脉搏、呼吸、血压，及患者的治疗、护理、异常表现及其它特殊处理等，手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等）、护士签名；（3）其余项目：页码、护士长签名。
6、每4小时测量一次体温，如有体温超过38度时随时记录，并有半小时后评估并记录降温措施，直至体温降至38度以下。每小时记录脉搏、呼吸、血压，氧饱和度一次等生命体征1次，其中血压应按医嘱的频率来测量并记录，每小时评估病人的生命体征，每两小时评估病人的神志、瞳孔变化及皮肤情况，病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录。
7、出入量: 患者出入液量情况每班小结一次，大夜班护士于次日7：00总结1次，并将总量记录在体温单上当日相应的栏目中；各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
①入量：是指经口摄入的饮食量（食物含水量）、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药需要记录实入量（例一、静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg，实入量为50ml；例二、如15：00统计实入量，5%GS500ml+止血敏3.0已静脉输入300ml，则统计实入量为300ml）。
②出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量、汗液量等，液体以毫升为单位记录，固体以克为单位记录，固体不计入出入量。
汗液量计算参考：以基础体温为界，体温每升高1℃，约丧失体液量3-5ml/kg；出汗湿透一套衣服时，约丧失体液1000ml。
10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。

手术物品清点单填写说明

1、巡回护士、洗手护士应严格执行手术物品清点制度，手术开始前，关闭体腔或深部组织前，关闭体腔后认真清点并记录。
2、手术物品清点时，洗手护士用平稳、清晰语言大声唱点，巡回护士小声追随复述。巡回护士将清点数目如实记录在手术护理记录单上，洗手护士核对无误签全名。手术物品清点无误后，手术医师方可关闭体腔。
3、手术物品清点内容包括一切手术用品。术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士认真清点后应及时准确记录。
4、对纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针等小件物品每次必须清点两遍确保无误方可记录。
5、清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性方可记录。如显影纱线的完整性，活动关节的螺丝、内镜器械检查镜面有无破损或模糊不清，盖帽、配件是否完整等。
6、清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误后方可记录。
7、手术物品清点记录必须及时、准确、字迹清晰、不得涂改，无关项目划斜线，不得空项。
8、手术需交接班时，巡回护士、洗手护士与接班巡回护士、洗手护士认真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。

手术患者交接记录单填写说明

1、择期手术患者，由手术室巡回护士填写《蒙阴县人民医院手术患者交接记录单》中“手术室通知接患者”的基本信息，签字后交由接患者人员。
2、接患者人员接到接病人通知后填写“收到通知时间”，立即电话通知病房并签字确认。
3、急症患者由病房/急诊护士直接填写患者基本信息。
4、患者入手术室前，由病房/急诊护士填写患者术前准备情况、所带物品及患者情况，与接患者人员认真交接，双方核对无误后于交接记录单上签字。
5、患者到达手术室，接患者人员与巡回护士交接核对患者信息、所带物品及患者情况，双方核对无误后于交接记录单上签字确认。
6、手术结束后，巡回护士评估患者术后情况并填写记录单，与患者主管医生做好交接，双方签字确认。
7、专人护送患者回病房，与病房护士认真交接患者一般情况及所带回物品，双方核对无误后，病房护士签字确认。